Запальні захворювання органів малого таза
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 18 травня 2023 року № 928
проф. Медведєв М.В.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Коди захворювань за НК 025:2021
N70 - Сальпінгіт та оофорит
N70.0 - Гострий сальпінгіт та оофорит
N70.1 - Хронічний сальпінгіт та оофорит
N70.9 - Сальпінгіт та оофорит, неуточнені
N71 - Запальне захворювання матки
N71.0 - Гостре запальне захворювання матки
N71.1 - Хронічне запальне захворювання матки
N71.9 - Запальне захворювання матки, неуточнене
N72-N74 - Інші захворювання
N72 - Запальне захворювання шийки матки
N73 - Інші запальні захворювання органів малого таза
N74 - Запальні ураження при інших хворобах
Список умовних позначень
Основні скорочення
- ЗЗОМТ - запальні захворювання органів малого таза
- ЗОЗ - заклад охорони здоров'я
- ІПСШ - інфекції, що передаються статевим шляхом
- КМП - клінічний маршрут пацієнта
Медичні терміни
- ВМК - внутрішньоматковий контрацептив
- ТОА - тубооваріальний абсцес
- УЗД - ультразвукове дослідження
- ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція
Організації
- МОЗ - Міністерство охорони здоров'я
- ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
- НАМН - Національна академія медичних наук
- НАН - Національна академія наук
Організація надання медичної допомоги
Жінки з підозрою на ЗЗОМТ повинні бути направлені до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, з метою подальшої діагностики та лікування.
ЗЗОМТ посідають провідне місце у структурі гінекологічної захворюваності, особливо серед молодих жінок. У довгостроковій перспективі пацієнтки мають підвищений ризик рецидиву захворювання, безпліддя, ектопічної вагітності та синдрому хронічного тазового болю.
Критерії якості медичної допомоги
Письмові документи
Існують локально узгоджені письмові документи, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування пацієнток із ЗЗОМТ.
Інформованість пацієнтки
Необхідно забезпечити інформованість пацієнтки щодо її стану з особливим акцентом на довгострокових наслідках для здоров'я жінки та її статевого партнера.
Інформація про методи
Пацієнткам необхідно надати інформацію щодо переваг і недоліків, пов'язаних із кожним методом діагностики та лікування ЗЗОМТ.
Доступна інформація
Пацієнтки і члени сім'ї забезпечуються у доступній формі інформацією щодо стану, плану обстеження та лікування.
Додаткові вимоги якості
При виписуванні
При виписуванні зі стаціонару пацієнтці з ЗЗОМТ надаються рекомендації щодо подальшого спостереження, профілактики рецидивів та вибору методів контрацепції.
Реєстрація випадків
Клінічні випадки гострого сальпінгіту, гострого ендометриту та цервіциту, викликані хламідійною інфекцією або гонореєю, підлягають реєстрації.
Домашнє насильство
У випадках виявлення осіб, постраждалих від домашнього насильства, допомога надається відповідно до галузевих стандартів.
Діагностика ЗЗОМТ
Принцип низького діагностичного порогу
Діагностика ЗЗОМТ ґрунтується на підставі оцінки клінічних ознак – болючості при зміщенні шийки матки, матки чи її придатків, а також додаткових та специфічних діагностичних критеріїв.
Під час діагностики необхідно використовувати принцип низького діагностичного порогу, що передбачає наявність мінімальних діагностичних критеріїв.
Збудники ЗЗОМТ
Neisseria gonorrhoeae
Один з основних збудників ЗЗОМТ, що передається статевим шляхом та призводить до розвитку гострого запального процесу.
Chlamydia trachomatis
Найчастіший збудник ЗЗОМТ серед молодих жінок, часто викликає безсимптомний перебіг захворювання.
Mycoplasma genitalium
Атиповий збудник, що може викликати рецидивуючі форми ЗЗОМТ та потребує специфічної антибактеріальної терапії.
Умовнопатогенна мікрофлора
Численні представники умовнопатогенної мікрофлори можуть призводити до розвитку ендометриту, сальпінгіту та оофориту.
Фактори ризику ЗЗОМТ
Вікові фактори
Ранній початок статевого життя (до 15 років) та вік жінки до 25 років значно підвищують ризик розвитку ЗЗОМТ.
Анамнестичні фактори
Наявність ІПСШ та ЗЗОМТ в анамнезі, відсутність використання бар'єрної контрацепції підвищують ризик захворювання.
Партнерські фактори
Наявність статевого партнера з виявленою ІПСШ та насильство за ознакою статі є важливими факторами ризику.
Медичні втручання
Ризик ЗЗОМТ після введення ВМК є низьким, але підвищується протягом перших 3-4 тижнів використання.
Особливості перебігу ЗЗОМТ
Клінічний перебіг
ЗЗОМТ може мати симптомний або безсимптомний перебіг. Анамнестичним, фізикальним і лабораторним ознакам бракує чутливості та специфічності, тому епізоди ЗЗОМТ часто залишаються нерозпізнаними.
Диференційна діагностика
- Ектопічна вагітність
- Гострий апендицит
- Ендометріоз
- Перекрут або розрив кісти яєчника
- Інфекції сечовивідних шляхів
- Синдром подразненого кишечника
Скарги при ЗЗОМТ
Біль у ділянці органів малого таза
Біль внизу живота, який зазвичай є двостороннім (але може бути одностороннім), частіше виникає під час або незабаром після менструації.
Загальні симптоми
Лихоманка, нудота та блювання, які можуть супроводжувати гострий перебіг захворювання.
Вагінальні виділення
Аномальні вагінальні виділення, які можуть мати гнійний характер або неприємний запах.
Диспареунія та кровотечі
Болючість під час статевого акту, аномальні маткові кровотечі (посткоїтальна, міжменструальна кровотеча).
Додаткові симптоми
Сечовивідні симптоми
Дизурія - болючість або утруднення при сечовипусканні може супроводжувати ЗЗОМТ.
Синдром Фітца-Х'ю–Куртіса
Біль у правому верхньому квадранті живота, спричинений перигепатитом - рідкісне, але характерне ускладнення.
Збір анамнезу при ЗЗОМТ
1
Тривалість і перебіг
З'ясування тривалості та характеру перебігу захворювання, динаміки симптомів.
2
Репродуктивний анамнез
Наявність вагітності, статевий анамнез, наявність нового партнера або кількох партнерів протягом 60 днів.
3
Контрацепція та втручання
Використання бар'єрної контрацепції, введення ВМК, нещодавній кюретаж або переривання вагітності.
4
Анамнез захворювань
Апендектомія, ЗЗОМТ в анамнезі, виявлення факторів підвищеного ризику ЗЗОМТ.
Фізикальне обстеження
Загальне обстеження
Під час загального фізикального обстеження жінки при ЗЗОМТ проводиться оцінка вітальних функцій та пальпація живота з визначенням симптомів подразнення очеревини.
Гінекологічне обстеження
Оцінка болючості при зміщенні шийки матки, при пальпації матки та її придатків - основні діагностичні критерії ЗЗОМТ.
Діагностичні критерії ЗЗОМТ
Мінімальні критерії
Болючість при зміщенні шийки матки, при пальпації матки або придатків матки. Наявність одного критерію є підставою для початку лікування.
Додаткові критерії
Температура >38,3°C, аномальні виділення з шийки матки, підвищення ШОЕ та С-реактивного білка, лабораторне підтвердження збудників.
Специфічні критерії
Біопсія ендометрію, УЗД або МРТ органів малого таза, результати лапароскопії, що відповідають ЗЗОМТ.
Критерії ендометриту
Випадок ендометриту повинен відповідати одному з наведених критеріїв:
1
Мікробіологічний критерій
Виділена культура мікроорганізмів при дослідженні рідини або тканин ендометрію, отриманих під час хірургічної операції, пункційно-аспіраційної біопсії або браш-біопсії.
2
Клінічний критерій
Наявні не менше двох ознак: лихоманка (температура >38°C), біль в животі, чутливість матки при пальпації або гнійні виділення з матки без будь-якої іншої встановленої причини.
Виключення вагітності
Обов'язкова процедура
До початку антибактеріального лікування ЗЗОМТ жінкам репродуктивного віку необхідно виключити маткову або ектопічну вагітність.
Це критично важливо, оскільки деякі антибактеріальні препарати можуть бути протипоказані під час вагітності.
Показання до УЗД органів малого таза
Гострий початок захворювання
При гострому початку захворювання для оцінки стану органів малого таза та виявлення ускладнень.
Значна болючість
Значна болючість при бімануальному дослідженні, що перешкоджає проведенню повноцінного обстеження органів малого таза.
Болючі утворення
Наявність болючого утворення придатків матки при бімануальному обстеженні для уточнення характеру утворення.
Диференційна діагностика
Підозра на ектопічну вагітність, кісту яєчника, ендометріоз для проведення диференційної діагностики.
Ультразвукові критерії ЗЗОМТ
Ранні ознаки
Нечіткі межі матки, підвищення ехогенності жирової тканини у порожнині малого таза, потовщення маткової труби.
Неспецифічні ознаки
Наявність вільної рідини у порожнині малого таза, збільшення розмірів яєчників, збільшення товщини ендометрія.
Ознаки сальпінгіту
Потовщення маткових труб, накопичення рідини в трубі, збільшення васкуляризації, ознака "зубчастого колеса".
Тубооваріальний абсцес
Мультилокулярний комплекс позаматкового утворення з товстими стінками та перегородками, зазвичай двосторонні.
Повторне УЗД
За відсутності клінічного поліпшення через 72 години антибактеріальної терапії або при погіршенні загального стану пацієнтки УЗД органів малого таза проводиться повторно.
Інтервенційна діагностика
Показання
В разі проведення пункції ТОА під контролем УЗД, лапароскопії чи лапаротомії здійснюється забір біологічного матеріалу для мікробіологічних досліджень.
Матеріал для дослідження
- Перитонеальний ексудат
- Гнійний вміст ТОА
- Операційний матеріал
Мета досліджень
Виявлення збудників ЗЗОМТ та оцінка чутливості до антибактеріальних препаратів для корекції терапії.
Лабораторні дослідження
Бажані діагностичні методи
1
Самостійний збір зразків
Самостійний збір зразків для тестування на Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis має бути доступним як додатковий підхід до надання послуг з тестування на ІПСШ.
2
Бактеріологічне дослідження
Бактеріологічне дослідження виділень з цервікального каналу та біоматеріалу з ТОА проводяться для виявлення антибіотикорезистентності.
3
M. genitalium
Визначення M. genitalium у виділеннях з цервікального каналу за допомогою ПЛР рекомендується при рецидиві ЗЗОМТ.
4
КТ або МРТ
Для диференційної діагностики за підозри на ТОА проводиться комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія органів малого таза.
Лікування ЗЗОМТ
Комплексний підхід
Лікування ЗЗОМТ призначається відповідно до результатів клініко-лабораторного обстеження, нозологічної форми, тяжкості захворювання, виявлення ІПСШ та включає антибактеріальну, симптоматичну терапію і за показаннями – хірургічне лікування.
Вибір антибактеріальної терапії
1
2
3
4
5
1
Тяжкість
2
Вік пацієнтки
3
Вартість та комплаєнс
4
Локальна чутливість збудників
5
Уподобання пацієнтки
Вибір рекомендованої схеми антибактеріального лікування ЗЗОМТ враховує всі зазначені фактори для досягнення максимальної ефективності терапії.
Критерії поліпшення стану
1
Загальний стан
Покращення загального стану пацієнтки та нормалізація температури тіла протягом 72 годин після початку терапії.
2
Місцеві симптоми
Зменшення болючості при зміщенні шийки матки, при пальпації матки та її придатків.
3
Абдомінальні симптоми
Значне зменшення болючості живота і симптомів подразнення очеревини протягом 72 годин після початку антибактеріальної терапії.
Відкладення лікування збільшує ризик довготривалих наслідків ЗЗОМТ, таких як ектопічна вагітність, безпліддя та синдром хронічного тазового болю.
Основні принципи лікування
01
Індивідуальний підхід
Лікування ЗЗОМТ проводиться з урахуванням особливостей перебігу захворювання, наявності вагітності або годування грудьми.
02
Тактика лікування
При наданні медичної допомоги пацієнткам із підозрою на ЗЗОМТ слід дотримуватися встановленої тактики ведення.
03
Тривалість терапії
Рекомендована тривалість лікування ЗЗОМТ незалежно від тяжкості захворювання становить 14 днів.
Тактика щодо ВМК при ЗЗОМТ
Тактика щодо видалення ВМК у пацієнток із ЗЗОМТ залежить від бажання жінки продовжити використання даного методу контрацепції та від наявності клінічного поліпшення через 72 години після початку антибактеріальної терапії.
Рішення про видалення або збереження ВМК приймається індивідуально з урахуванням клінічної ситуації та побажань пацієнтки.
Амбулаторне лікування ЗЗОМТ
Показання
Антибактеріальне лікування жінок з неускладненим клінічним перебігом ЗЗОМТ проводиться в амбулаторних умовах.
Контроль
При амбулаторному лікуванні здійснюється повторний огляд акушера-гінеколога через 72 години після початку терапії.
Оцінка ефективності
Повторний огляд проводиться для оцінки клінічного поліпшення та корекції лікування при необхідності.
Показання до стаціонарного лікування
Тяжкий загальний стан
Тяжкий загальний стан, що супроводжується нудотою, блюванням та постійною лихоманкою вище 38,3°С.
Ускладнення
Наявність ТОА, пельвіоперитоніту або вагітності у пацієнтки з ЗЗОМТ.
Непереносимість терапії
Непереносимість пероральних антибактеріальних препаратів, нездатність дотримуватись рекомендацій лікаря.
Неефективність лікування
Відсутність клінічного поліпшення від амбулаторного антибактеріального лікування.
Хірургічні показання
Наявність показань для ургентного хірургічного втручання.
Схеми амбулаторної антибіотикотерапії
Режим першої лінії охоплює C. trachomatis, N. gonorrhoeae та анаероби, а також грамнегативні бактерії та стрептококи.
Хірургічне лікування ускладнених ЗЗОМТ
Методи втручання
При ускладнених ЗЗОМТ проводиться аспірація перитонеального ексудату під контролем УЗД, або за наявності показань до хірургічного лікування – лапароскопія чи лапаротомія.
Обсяг операції
- Розділення тазових перитонеальних спайок
- Дренування тазових абсцесів
- Сальпінгооваріоектомія за показаннями
Консервативне лікування ТОА
1
Гемодинамічна стабільність
Гемодинамічно стабільний стан без ознак розриву ТОА (гострий живіт, сепсис), який зберігається протягом усього курсу лікування.
2
Клінічне поліпшення
Тривале клінічне поліпшення під час лікування антибактеріальними лікарськими засобами.
3
Розмір абсцесу
Діаметр абсцесу менше 4 см та репродуктивний вік пацієнтки.
Консервативне лікування ТОА призначається за умови відповідності пацієнтки усім зазначеним критеріям.
Моніторинг ефективності лікування ТОА
1
Температура
Контроль температури тіла - поява нової або постійної лихоманки може свідчити про неефективність лікування.
2
Біль
Оцінка динаміки тазового або абдомінального болю - посилення болю є тривожною ознакою.
3
Лабораторні показники
Моніторинг лейкоцитозу - постійний або наростаючий лейкоцитоз свідчить про прогресування процесу.
4
УЗД контроль
Повторне УЗД органів малого таза для оцінки розмірів тазових утворень.
Показання до ургентного хірургічного лікування
Великі розміри абсцесу
Абсцес розміром ≥10 см потребує негайного хірургічного втручання через високий ризик ускладнень.
Розрив абсцесу
Розрив абсцесу з розвитком перитоніту є абсолютним показанням до екстреної операції.
Сепсис
Розвиток сепсису на фоні ТОА потребує негайного хірургічного лікування та інтенсивної терапії.
За наявності зазначених показань проводиться сальпінгооваріоектомія.
Дренування ТОА
Показання
При наявності ТОА або двосторонніх ТОА розміром більше 4 см, на фоні антибактеріальної терапії проводиться дренування абсцесу.
Методи дренування
- Пункція під контролем УЗД
- Лапароскопічне дренування
- Трансвагінальне дренування (перевага)
Переваги
Перевага надається трансвагінальному дренуванню порівняно з лапароскопічним через меншу інвазивність та кращі результати.
Лікування ТОА у постменопаузі
У пацієнток з ТОА у постменопаузі проводиться оперативне лікування, враховуючи високу ймовірність злоякісної пухлини.
Слід розглянути можливість лапароскопічної або трансабдомінальної тотальної гістеректомії з двосторонньою сальпінгооваріоектомією.
Профілактика та подальше спостереження
Лікування партнерів
Обстеження та лікування статевих партнерів протягом останніх 60 днів після появи симптомів ЗЗОМТ.
Бар'єрна контрацепція
Використання бар'єрної контрацепції до завершення лікування та зникнення симптомів.
Контрольний огляд
Повторний огляд акушера-гінеколога після закінчення антибактеріальної терапії.
Консультування
Надання рекомендацій щодо профілактики рецидивів та вибору методів контрацепції.
Статеві стосунки
Утримання від статевих стосунків до завершення лікування та зникнення симптомів у обох партнерів.
Комплексний підхід до профілактики рецидивів ЗЗОМТ включає лікування партнерів, використання бар'єрної контрацепції та регулярне медичне спостереження для збереження репродуктивного здоров'я жінки.